Protégé une fois rempli

Réservé à l’administration

Formulaire de demande d’accès à des renseignements personnels

• Institution du gouvernement fédéral :
• Je désire examiner les renseignements
  • tels quels
  • en français
  • en anglais
• Précisions sur les renseignements personnels demandés (p.ex., le sujet, la période, le genre de documents) :
• Méthode de consultation préférée (S.V.P. en choisir une)
  • Recevoir une copie papier des documents
  • Recevoir une copie électronique des documents
  • Examiner les documents dans un bureau du gouvernement
• Nom de la personne qui fait la demande :
• Adresse — Numéro, rue, appartement :
• Ville ou village :
• Province :
• Code postal :
• Numéro de téléphone :
• Je suis un citoyen canadien, un résident permanent ou un individu présent au Canada, et je demande des renseignements personnels me concernant.
• Je demande des renseignements personnels au nom d’un autre individu qui est un citoyen canadien, un résident permanent ou présent au Canada.

Veuillez prendre note que l’institution peut communiquer avec vous pour vérifier votre identité et confirmer que vous avez un droit d’accès en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

• Date :

Les renseignements personnels du présent formulaire sont protégés en vertu de la Loi sur l’accès à l’information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ils seront conservés et utilisés tel que décrit dans le fichier de renseignements personnels POU 901 de l’institution à laquelle le présent formulaire a été envoyé.

Loi sur la protection des renseignements personnels

Instructions :

1^re étape

Déterminez quelle est l’institution fédérale la plus susceptible de détenir vos renseignements personnels en utilisant Info Source : Sources de renseignements du gouvernement fédéral et sur les fonctionnaires fédéraux (http://infosource.gc.ca/emp/emp05-fra.asp). Décidez si vous voulez obtenir ces renseignements de façon officieuse ou si vous préférez présenter une demande officielle en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Dans le cas d’une demande officieuse, il suffit de communiquer avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels (http://www.tbs-sct.gc.cahttp://www.tbs-sct.gc.ca/ap/atip-aiprp/coord-fra.asp) de l’institution compétente.

2^e étape

Pour obtenir copie de vos renseignements personnels en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, veuillez remplir le présent formulaire. Décrivez l’information que vous recherchez, puis fournissez tous les renseignements pertinents afin d’aider l’institution dans ses recherches. Si vous avez besoin d’aide, consultez Info Source (http://infosource.gc.ca) pour y trouver la description des documents de cette institution ou communiquez avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels de cette institution.

3^e étape

Faites parvenir le présent formulaire au coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels de l’institution détenant les renseignements.

4^e étape

Advenant que vous ayez des questions ayant trait à la réponse que vous avec obtenue suite à votre demande, veuillez communiquer avec le bureau d’accès à l’information et de protection des renseignements personnels de l’institution en question. Vous avez le droit déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée si vous estimez avoir été privé(e) des droits que vous confère la Loi.

TBC/CTC 350-0058F (Rev. 06/2014)