Version HTML accessible du formulaire: Demande de Congé Avec Étalement du Revenu

Protégé une fois rempli

Les renseignements inscrits sur ce formulaire servent à évaluer les demandes de congé avec étalement du revenu, conformément aux politiques approuvées à ce sujet. Ils sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et devraient être consignés dans le fichier ordinaire sur les employés POE 901.

Partie I - Données sur l’Employé

• Nom de famille (en majuscules) :
• Prénom/Initiales :
• Code d’identification de dossier personnel :
• Ministère :
• Direction/Division/Section :
• Adresse :

Partie II - Demande

1^re période de congé

• Du :
• Au :
• Durée :

2^e période de congé

• Du :
• Au :
• Durée :

Je demande de prendre des dispositions pour mon congé conformément à la politique sur les congés avec étalement du revenu.

Je m’engage à ne pas travailler pour la fonction publique fédérale pendant la/les période(s) de congé susmentionnée(s).

Signature:

• Date
  • Jour :
  • Mois :
  • Année :

Partie III - Salaire Estimatif (à remplir par le service de rémunération)

• Salaire annuel actuel et indemnités de base :
• Taux à la quinzaine :
• Moins retenues :
• Paye nette (approximative) :

• Moins salaire durant congé sans solde :
• Taux à la quinzaine :
• Certains rajustements seront faits pour les retenues légales comme l’impôt sur le revenu, le RPC/RRQ et l’A-C et vous pourrez faire rajuster les retenues volontaires comme les OÉC et la CO-OP.

• Salaire résiduel annuel et indemnités de base :
• Taux à la quinzaine :
• Total des retenues (non ajusté) :
• Paye (approximative) :

Partie IV - Approbation

• Dispositions pour le Congé
  • 1^re période de congé
    • Du :
    • Au :
  • 2^e période de congé
    • Du :
    • Au :
  • Durée des dispositions pour le congé (période d’étalement du revenu de 12 mois)
    • Du :
    • Au :
  • Je certifie que l’employé(e) satisfait aux critères d’admissibilité
• Dispositions pour le Congé Refusées
  • pour les raisons suivantes :

• Gestionnaire du centre de responsabilité (en majuscules) :
• Gestionnaire du centre de responsabilité (signature) :
• Date
  • Jour :
  • Mois :
  • Année :

Une fois rempli, en remettre une copie à l’employé(e)

TBS/SCT 325-10F (Rev. 1999-05-18)