Version HTML accessible du formulaire: Consentement pour un formulaire de demande de renseignements personnels
Protégé B (une fois rempli)
Consentement pour un formulaire de demande de renseignements personnels
Si votre époux ou conjoint de fait, vos enfants de 16 ans ou plus, ou toute autre personne dont les renseignements pourraient être contenus dans les dossiers demandés souhaitent divulguer leurs renseignements dans le cadre d’une demande de renseignements personnels présentée par une autre personne, ils doivent signer dans l’espace prévu à cet effet. Les renseignements sur les mineurs ne seront divulgués qu’avec le consentement des deux parents (s’il y a lieu) ou une ordonnance valide du tribunal canadien indiquant que le demandeur est autorisé à obtenir leurs renseignements. L’obtention du consentement de toutes les parties permettra au Ministère de divulguer leurs renseignements et vous fournira plus de renseignements en réponse à votre demande.
Veuillez remplir autant de ces formulaires que nécessaire. On peut demander aux personnes consentantes de fournir une pièce d’identité.
Énoncé de confidentialité
Les renseignements personnels fournis dans ce formulaire sont recueillis et protégés en vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ils sont conservés et utilisés comme il est décrit dans le fichier de renseignements personnels POU 901 par l’institution à laquelle le présent formulaire est soumis. Toute question concernant la collecte, l’usage ou la divulgation de ces renseignements doit être adressée au coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels de l’institution à laquelle le présent formulaire est soumis. Les renseignements sont utilisés pour traiter et répondre aux demandes officielles faites en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, y compris les demandes de correction, les plaintes, les enquêtes et les contrôles judiciaires subséquents, le cas échéant. Les renseignements fournis dans ce formulaire servent à consigner le consentement de l’institution à divulguer des renseignements personnels sur une autre personne à vous ou à votre représentant autorisé en réponse à une demande de renseignements personnels. Les renseignements personnels sont recueillis en vertu des articles 8 (1) et 13 de la Loi sur la protection des renseignements personnels. L’omission de fournir ces renseignements pourrait entraîner une incapacité de traiter votre demande. Vous avez le droit à l’accès à vos renseignements personnels ainsi que le droit à la correction et à la protection de celles-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignement personnels. Vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada au sujet du traitement de votre demande de renseignements personnels.
- J'accepte l’énoncé de confidentialité ci-dessus.
Renseignements personnels
- Nom de famille :
- Prénom(s) :
- Adresse actuelle (numéro, rue, app., ville, province/territoire/état, code postal/code ZIP, pays.) :
- Téléphone, télécopieur, adresse courriel :
Renseignements sur votre demande
- Institution gouvernementale à laquelle vous soumettez la demande :
- Veuillez décrire la demande pour laquelle vous fournissez votre consentement :
Renseignements personnels de la personne consentante
- Nom de famille :
- Prénom(s) :
- Date de naissance (aaaa-mm-jj) :
- Relation avec le demandeur :
Signature
En signant ce formulaire, vous autorisez l’institution à laquelle le présent formulaire est soumis à communiquer vos renseignements au demandeur ou à son représentant autorisé. Le consentement doit être signé et daté par la personne qui le donne. Seules les signatures manuscrites originales signées à l’encre bleue ou les signatures numériques valides seront acceptées. Les signatures manquantes peuvent retarder le traitement de votre demande.
Note
Le consentement est valide pour un an à compter de la date apparaissant à côté des deux signatures. Veuillez signer à l’encre bleue.
- Signature du demandeur :
- Date (aaaa-mm-jj) :
- Signature de la personne consentante :
- Date (aaaa-mm-jj) :
TBS/SCT 350-60F (Révisé 07/2022)